Cadastro de paciente (*) campos de preenchimento obrigatório. Nome completo*: Data de nascimento*: Endereço*: Número*: Complemento: Cidade*: Estado*: ACALAMAPBACEDFESGOMAMGMSMTPAPBPEPIPRRJRNRORRRSSCSESPTO CEP* Tel. / cel. (incluir DDD)*: E-mail*: Diagnóstico*: Faz acompanhamento com especialista em algum destes locais? Hosp. São Paulo Hosp. das Clínicas Hosp. Sta. Marcelina Fundação FMABC Sta. Casa Convênio Outro Se respondeu “Outro”, qual? Faz uso de medicamentos*? Sim Quais? Não Faz uso de equipamentos respiratórios*? Sim Quais? Não Faz uso de cadeira de rodas*? Sim Não Possui plano de saúde*? Sim Não Faz acompanhamento médico*? Sim Não Faz fisioterapia*? Sim Não O que você busca no atendimento da OAPD*? Segunda opinião Obter o diagnóstico Acompanhamento médico Fisioterapia Suporte psicológico Um novo remédio Equipamento respiratório Notícias de pesquisas e novos tratamentos Outro Se respondeu “Outro”, o quê? Informações adicionais: Dados do(a) responsável pelo(a) paciente: Nome completo: Data de nascimento: Endereço: Número: Complemento: Cidade: Estado: ACALAMAPBACEDFESGOMAMGMSMTPAPBPEPIPRRJRNRORRRSSCSESPTO CEP Tel. / cel. (incluir DDD): E-mail: Relação com o paciente: Ex. Pai, Mãe, Irmão, Filho, Cuidador, Cônjuge, etc. Ao clicar no botão Cadastrar abaixo, declaro que todas informações preenchidas por mim neste formulário são verdadeiras.